Once the Automatic Monthly Payment Withdrawal is activated, this transaction will occur on or about the 5th day of each month for the number of months below, until my contract has been paid in full.

I understand that the option to pay in full or financing utilizing a third party company such as “Lending Point” has been presented to me. The financing opportunity provided by GO Orthodontics is only a courtesy to me to facilitate the payment for orthodontic services.

I acknowledge that my financial obligation must be satisfied every month in accordance to my contract agreement and it's not related to the number of visits the patient will be seen. In other words the total fee of orthodontic services has been divided into the payments below for your convenience.

I understand that changes in the orthodontic treatment may occur. In the event that a new financial obligation would have arisen due to a change in orthodontic treatment plan, a new Automatic Monthly Payment Withdrawal contract will be made in order to satisfy my financial obligation.

I also understand that if the debit entered under this authorization is returned for insufficient funds or otherwise dishonored, I will promptly remit the total monthly payment due plus $ 25.00 of applicable late or returned item fees.

Should I choose to change the method of payment, I understand I will provide fifteen (15) days notice prior to the automatic drafting day.

I agreed to maintain two active methods of payments on file as it's a requirement for financing my orthodontic services.

I authorize Orthobanc on behalf of GO Orthodontics drafting from the second method of payment in the event the initial drafting method fails to credit my account.

Una vez el pago automático es activado esta transacción ocurrirá alrededor del día 5 de cada mes por los próximos meses hasta que mi obligación financiera haya sido satisfecha.

Entiendo que la opción de haber hecho un solo pago y saldar el costo por los servicios de ortodoncia al igual que la utilización de otra compańía tal como “Lending Point” me ha sido ofrecida. También entiendo que la oportunidad de financiar el costo de los servicios de ortodoncia a través de GO Orthodontics es solo una cortesía para facilitar los pagos por los servicios de ortodoncia.

Entiendo que mi obligación financiera deberá ser satisfecha cada mes en acuerdo con mi contrato. Al igual entiendo que el número de visitas no tienen ninguna relación con el número de pagos. En otras palabras el costo por los servicios de ortodoncia para su conveniencia fue dividido en pagos.

Entiendo que cambios en el transcurso de tratamiento puediesen ocurrir. En el evento de que hubiese un cambio afectando el tratamiento ó el contrato financiero, un nuevo contrato deberá ser generado para satisfacer su nueva obligación.

Entiendo que si una deducción es devuelta por pagos insuficientes, método de pago inactivo ó expirado de manera inmediata remediaré la deuda más un cargo aplicable de $25.00

En el evento que quisiese cambiar mi método de pago, necesitaré proveer aviso con 15 dias de anticipación a la fecha de deducción automática para evitar cargos ó interrupción a mi cuenta.

Acuerdo mantener 2 métodos de pagos activos en mi”record” como requerimiento para mi financiamiento.

En el evento en que el método de pago primario fracase en acreditar mi cuenta. Autorizo a Orthobanc en representación de GO Orthodontics a deducir mi obligación de mi segundo método de pago.

1. Insurance Disclaimer: “A quote of benefits and/or authorization of benefits does not guarantee payment or verify eligibility and it is referred as an “estimate of benefits”. Payment of benefits are subject to all terms, conditions, limitations, and exclusions of the member's contract with their insurance at time of service.” 
2. Contract: The patient “the insured” has a contract with their selected insurance company and not with the provider's office. 
3. Insurance Liability for Payment: Your dental insurance company will only consider payment for services that you agreed with them at you initial contract / time of services and that only they will determine to be “reasonable and necessary” under their terms. 
4. Insurance Liability for Payment: Understand, that in many cases, orthodontic treatment is considered cosmetic and many procedures selected by your orthodontist to assist you in meeting your expectations may not be determined by your insurance as “necessary”. 
5. Patient Responsibility: If your insurance company determines that a particular service is not reasonable, necessary or just that a particular service under the plan you have selected is not covered, your insurer will deny payment for that service and the patient will be the solely responsible for all uncollected balance. 
6. Insurance Benefits and Termination: Understand, if for any reason your insurance benefits are terminated, canceled or changed by you, your employer or your insurance provider your benefits may also be terminated. The patient will be the solely responsible for all uncollected balance.
7. Our commitment: Every effort will be made by this office to maximize your insurance benefits and to have all services and procedures pre-authorized by your dental insurance company, when applicable. 
8. Recommendations: We advise all our patients to contact their insurance company to confirm what services are covered prior to begin treatment. 
9. Recommendations: Patients should obtain a complete breakdown of benefits with a detail explanation from their insurance company. 

Beneficiary Agreement: I understand that my dental insurance company may deny payment for the services identified above, for the reasons stated and others not known at the time of services by my dental provider. If my dental insurance company denies payment, I agree to be personally and fully responsible for payment. I also understand that if my dental insurance company does make payment for services, I will be responsible for any co-payments, deductibles or co-insurances that applied.

1. Garantía de Beneficios por su Aseguranza: Una cotización obtenida por los beneficios ofrecidos por su aseguranza y/o autorización por beneficios, no constituye una garantía de pagos ni verificación de eligibilidad. Esto es referido como “un estimado de beneficios” Los estimados de beneficios, estan sujetos a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones establecidas en el contrato del paciente con su aseguranza en el momento del servicio.
2. Contrato: El paciente “el asegurado” tiene un contrato con la compañía de seguro seleccionada y no con la oficina del proveedor. 
3. Responsabilidad de pago de su Aseguranza: Su aseguranza dental considerará solo beneficios por servicios acordados en su contrato y que solo la compañía de seguro determina si los servicios son ó serán considerados razonables y/o necesarios bajo los términos estipulados por su aseguranza. En muchas circunstancias, el tratamiento de ortodoncia es considerado cosmético. Muchos procedimientos seleccionados por su ortodoncista para cumplir con sus expectativas pudiesen ser determinados por su aseguranza como “innecesarios” y no estar considerados bajo su cobertura. 
4. Responsabilidad del Paciente: Si su aseguranza determinase que un servicio prestado no es considerado “razonable”, “necesario” o simplemente el servicio no esta bajo su cobertura, su aseguranza denegará el pago y el asegurado (el paciente) será responsable por cualquier balance debido al proveedor. 
5. Su Aseguranza y Terminación de Beneficios: Si por alguna razón los beneficios de su aseguranza son terminados, cancelados o substituídos por otro asegurador por usted o su empleador sus beneficios pudiesen ser también terminados asumiendo usted la responsabilidad financiera completa de cualquier balance no satisfecho por su aseguranza.
6. Nuestro Compromiso: Todo esfuerzo será hecho para asistirlo en maximizar los beneficios de su aseguranza incluyendo la solicitud de pre-estimados por servicios a prestar.
7. Recomendaciones: Aconsejamos a todos nuestros pacientes que se comuniquen con su aseguranza para obtener una descripción detallada de los beneficios, términos, condiciones, limitaciones y exclusiones antes de comenzar su tratamiento 
8. Reconocimiento de la Obligación del Asegurado: Entiendo que mi aseguranza pudiese denegar pagos por servicios prestados por razones explicadas (sección 1) y por otras que al momento de iniciar tratamiento fueron desconocidas por el proveedor y/o sus representantes. Si mi aseguranza denegase pagos, estoy en acuerdo de ser personalmente y completamente responsable por los pagos a deber. Entiendo también que si mi aseguranza no hiciese pagos por servicios prestados, seré responsable por cualquier co-pago, deducibles y/o cualquier otra deuda relacionada con los servicios prestados por el proveedor.

Thank you for choosing GO Orthodontics and we truly want to welcome you to our practice. Please be informed of our practice guidelines in order to better serve you.                                                                                                                                                 

Oral Hygiene:

All our orthodontics patients must continue to see their general dentist for routine dental care throughout orthodontic treatment. We advised all patients undergoing orthodontic treatment to visit their general or pediatric dentist every 3 months for dental cleaning and checkups. We want to reduce the risks of developing caries, white permanent staining on your teeth, gums problems and particularly in adult patient’s bone loss.

We recommend our patients to coordinate their recall appointments with the orthodontic visits to prevent delays in treatment leading to possible extension of your financial contract.

Poor oral hygiene may result in discontinuation of treatment.

Appointments:

Orthodontic visits vary but are usually schedule every 4-8 weeks and are typically 20-30 minutes in length. All appointments are scheduled base on complexity and length of time. It is important for you to understand that there will be times that the patient must miss school or work for us to be able to accomplish the required orthodontic procedure. We encourage our patients and parents of your utmost cooperation to reduce the time in treatment and to minimize the time away from school or work.

We encourage all our patients to participate in the automatic reminder program to receive appointment reminders via text messages and emails, as it is not our office policy to call patients to confirm appointments.

 It is the patient / parent responsibility to make and keep their regular appointments.

GO Orthodontics values his staff’s time. He understands his employees have a family and financial obligations as well. GO Orthodontics pays his staff their entire wage for any missed or late cancelled appointment out of respect for their valuable time. Therefore, we have a strictly enforced 24-hour cancellation and rescheduling policy.

We encourage all our patients to enroll in our appointment reminder system.

As a courtesy to you, your appointments are confirmed electronically 2 weeks prior to your appointment, 2 days prior to your appointment and the day before your scheduled appointment by email and/or text messaging from our online appointment scheduling software.

We know how easy it is to forget an appointment you booked months ago. From this confirmation email/ text, you have the option of the following without a charge:

1. confirm your appointment from the link provided in the email / text.

2. contact the office via phone (813-887-5555) to reschedule, modify or cancel / all calls are recorded to better serve you / you must leave a message if you did not get immediate assistance and your call went to voicemail.

3. request to reschedule/change/modify your appointment from our chat on our website / www.orthoguzman.com 4. contact the office via email: 2 options admin@orthoguzman.com or gobraces@orthoguzman.com

5. text us at 813-887-5555 to let us know how to help you.

Please understand that it is your responsibility to remember your appointment dates and times to prevent any missed appointments which result in a cancellation fee. Not receiving an electronic notification of your appointments from us the day before is not sufficient reason to miss an appointment if the original confirmation notification was received timely. A printed copy of your scheduled appointment is provided in every appointment upon request. A link to automatically upload the appointment to your calendar is provided on every electronic confirmation.

Any late arrival will shorten your appointment time and will not be made up by running into the next patient’s scheduled appointment. We recognize that the set appointment time frames may differ from the actual appointment by 10-15 minutes based on shift changes, traffic, and personal needs. One of our staff will call the patient and/or parent at the time of the appointment to verify the appointment status.

Emergency absences will be considered on an individual basis by our practice. You may request not to be charged for the late cancelled session in writing within 7 days if you feel such action is warranted. Our practice will make the decision to honor your request on a case-by-case basis and will respond back to you in writing within 7 days.

It is mutually understood that if a cancellation is due to circumstances beyond any of our control, such as power outage, unfortunate incidence, or weather that requires you or us to have to cancel or be closed during regular business hours, we will reschedule your existing appointment and no discount or charges will apply.

The 24-hour cancellation policy gives us time to inform our wait list patients of any availability, as well as keeping our staff schedules filled, thus better serving everyone. GO Orthodontics ‘policies are presented and provided in the best quality and tradition of excellent service for our established and future patients. Thank you for reviewing and supporting our 24-hour cancellation and rescheduling policy agreement!

Urgencies:

Fortunately, orthodontic emergencies rarely occur. Most orthodontic problems are the result of a loose bracket, band, or appliance. If this occurs, please call the office for assistance.

A broken bracket is not considered an emergency and the patient does not need to miss school or work for this reason. We allow sufficient time on the scheduled appointments for repairs.    

Financial:

We offer several financial options to help with budgeting your orthodontic treatment. We ask all patients to please keep your account current. If you are utilizing our “In House Financing” a current bank account or credit card is required to set up an “Automatic Draft Agreement”. All transactions will be processed by Orthobanc professional payment Management Company. Please refer to your Automatic draft agreement for details.

If your account is repeatedly past due or delinquent for more than 45 days, we have the right to discontinue treatment and dismiss the patient from the practice.

Referrals and other associate services:

The fee associated with your orthodontic treatment includes initial records, examination, the placement of braces, all the regular orthodontic appointments, urgency appointments during office hours, the removal of braces, 1 set of retainers and 1 full year of retention phase (refer to retention consultation for more details).

Referrals to general dentist or other dental specialists are common during orthodontic treatment. Fees by other providers directly involved in the patient care are not included in your orthodontic financial contract.

Common referral procedures including but not limited to periodontal “gums” treatment and procedures related to oral surgery such as, teeth extraction, treatment for impacted teeth, and removal of malposed and extra teeth.

1. Completion of treatment recommendations and referrals to others health care providers in a timely manner is an important part of your orthodontic treatment as it might affect your treatment outcome.
2.  In the event of delaying your treatment recommendation / referral, you might be increasing the risks involved in prolonging your treatment unnecessarily. Some of these risks include decalcifications “white permanent staining”, decay “cavities” gum and bone problems, roots shortening, teeth mobility and even tooth loss.
3.  In some occasions, issues that could have been successfully treated with early intervention, now with a delay might not have a solution resulting in a more complicated treatment with more treatment time leading to perhaps an undesired outcome.

Compliance “Cooperation”:

In order to achieve the best possible results and more importantly to meet your expectations, full cooperation, and complete follow through of treatment recommendations must be observed.     

Lack of compliance including but not limited such as maintaining scheduled appointments, keeping up good oral hygiene, wearing rubber bands and completion of procedures referred to other providers in a timely manner may result in a poor outcome and discontinuation of treatment.  

Agradecemos inmensamente la oportunidad de servirles y poder proveer a usted y a su familia con nuestros servicios de ortodoncia. Quisiéramos exhaltarlos a revisar esta guía para que de esta manera podamos mantener no tan solo una relacion exitosa con nuestros pacientes sino para también asegurarnos de sobrepasar sus expectativas de tratamiento. 

Higiene Oral: 

Todos nuestros pacientes deberán continuar visitando a su dentista general o pediátrico durante su tratamiento de ortodoncia. Nosotros recomendamos a todos nuestros pacientes visitas cada 3 meses para revisión y limpiezas dentales. El propósito es disminuir el riesgo de caries, manchas blancas permanentes, problemas con las encías y en pacientes adultos especialmente la pérdida de hueso y soporte de los dientes. La falta de seguimientos con estas recomendaciones pudiese conllevar a la posibilidad de pérdida de dientes osituaciones de estética no deseadas. Es importante que los pacientes coordinen las visitas dentales con nosotros para que de esta manera se evite el retraso en su tratamiento y extensión en su contrato financiero. 

Mala higiene pudiese resultar en suspensión de su tratamiento de ortodoncia. 

Citas: 

La frecuencia de sus visitas de ortodoncia varían dependiendo del tratamiento recomendado. Típicamente, serán programadas cada 4-8 semanas y con una una duración por lo general de 20-45 minutos . Todas la citas serán programadas en horas específicas durante el día de acuerdo a su complejidad y duración. 

Es importante que usted entienda que habrán ocasiones que el paciente tuviese que perder escuela o trabajo para nosotros poder completar ciertos procedimientos que debido a su complejidad o duración, requerirán ser programados en un tiempo específico del día. Le pedimos a todos nuestros pacientes la mayor cooperación para así poder reducir la pérdida de escuela o trabajo y de igual manera prevenir la extensión de su tratamiento y contrato financiero. 

Recomendamos a todos nuestros pacientes de la participación de nuestro programa automático de recordatorio de citas para recibir mensajes de textos y correo electrónico. Nuestra oficina no acostumbra a llamar a los pacientes para hacer recordarios de citas. 

Es responsabilidad del paciente programar y mantener sus citas. 

Urgencias: 

Afortunadamente las urgencias en ortodoncia raramente ocurren.La mayoría de los problemas en ortodoncia son el resultado de un bracket “brace”, banda o aparato despegado. Si este problema ocurriese, por favor llame a nuestra oficina para brindarle asistencia.

Un bracket “brace” despegado no es considerado una emergencia y el paciente no necesita perder escuela o trabajo debido a esto. Si existiese molestia o tuviese aguna preocupación, por favor comuníquese con nuestra oficina para brindarle asistencia.

Después del tercer bracket”brace” despegado, un cargo de $35.00 por bracket “brace” despegado será aplicado a su cuenta.

Una verdadera urgencia envuelve incomodidad, sangrado, dolor y/ó inflamación. Si usted estuviese sufriendo de alguno de estos síntomas nosotros necesitamos ser informados. Por favor comuniquese con nuestra oficina de inmediato.

Un cargo de $225.00 será aplicado a su cuenta por visitas fuera del horario regular que no fuesen consideradas “emergencia” si la situación hubiese podido ser resuelta bajo asistencia por teléfono por el doctor o personal.

Servicios Financieros:
Nosotros ofrecemos varias opciones financieras para ayudarle con su presupuesto para cubrir el costo de servicios de ortodoncia. Requerimos que todos los pacientes mantengan sus cuentas vigentes. Si usted estuviese utilizando nuestro servicio de fnanciamiento, se requerirá que usted utilice una cuenta bancaria o una tarjeta de crédito y participar en el programa automático de débito. Todas las transacciones serán procesadas por Orthobanc Professional Payment Management Company (Por favor haga referencia a su acuerdo del programa automático de débito). 

Si su cuenta es continuamente delincuente por pagos vencidos por más de 45 días, su tratamiento pudiese ser suspendido.

Referidos a otros Proveedores:
El costo asociado con su tratamiento de ortodoncia incluye su consulta inicial con su exámen comprensivo, los “records” necesarios, la colocacion de los aparatos de ortodoncia o Invisalign, sus citas regulares y urgencias durante horario regular (excluyendo aparatos despegados o rotos), la remocion de los aparatos junto con los “records” del tratamiento completado, un “set” the aparatos de retencion ( haga referencia a la consulta de retención)y finalmente un aňo de seguimiento post-ortodoncia. 

Referidos al dentista general, pediátrico y a otros especialistas envueltos en el cuido del paciento es una ocurrencia común durante el tratamiento de ortodoncia. El costo por esos servicios realizados por otros proveedores no son parte de su contrato financiero con nosotros. 

Algunos referidos comunes entre otros incluye procedimientos relacionados con tratamiento de las encías por y/o al cirujano oral para procedimientos relacionados con extracciones dentales, dientes extras o dientes impactados.

Cooperacion y Seguimiento de Recomendaciones:
Para poder obtener el mejor resultado posible y más aún para exceder sus expectativas es importante su cooperación y seguimiento total de las recomendaciones de su ortodoncista. La falta de cooperacion como: no mantener sus citas programadas, no mantener buena higiene oral, no usar los elásticos como indicado y no completar los referidos por parte de su ortodoncista a otros proveedores de manera oportuna pudiese conllevar a un resultado inferior a las expectativas inicialmente establecidas, o simplemente suspension del tratamiento.